- 傷病手当金の支給条件や待期期間の考え方、支給額の計算方法
- 従業員への確認事項から申請書の提出までの、企業が対応すべき申請手続きの一連の流れ
- 退職後の継続給付、他の手当との併給調整 など
難易度と必要性
法的に必要★★★ / 条件により必要★★☆ / 法的には不要だが会社には必要★☆☆
基礎知識
傷病手当金は、健康保険に加入している従業員が業務外の事由による病気やケガで仕事を休み、会社から給与の全額または一部が支払われない場合に、健康保険から生活保障として支給されるものです。
労務担当者は、従業員が安心して療養できるようにサポートするために、傷病手当金の支給条件を理解し、迅速に手続きを進める必要があります。
この記事では、協会けんぽの傷病手当金について解説しています。協会けんぽ以外の健保組合や私学共済の健康保険に加入しているときは、保険者によって支給要件や金額が異なる可能性があるため、加入している保険者に確認が必要です。
言葉の定義
傷病手当金は、健康保険法で定められた給付金です。従業員が業務外の事由（私傷病）により休業し、会社から給与を受けられない場合に、従業員とその家族に対する生活保障として支給されます。
【支給条件】
傷病手当金は、次の（1）から（4）の条件をすべて満たしたときに支給されます。
（1）業務外の理由による病気やケガの療養のための休業である
（2）仕事に就くことができない（医師による「労務不能」の証明が必要）
（3）（1）の事由により連続して3日間（待期期間）仕事を休んだ後、4日目以降も休業している
（4）仕事を休んだ期間について給与の全額または一部が支払われない
【支給期間】
傷病手当金の支給期間は、同じ原因の傷病について、支給開始日から通算して1年6か月です。
支給期間の途中で就労するなどで支給されない期間がある場合、支給開始日から起算して1年6か月を超えても、繰り越して支給可能になります。
【支給額】
傷病手当金の1日あたりの金額は、以下の計算式により算出します。
支給開始日以前の加入期間が12か月に満たない場合は、次のいずれか低い額を使用して計算します。
①支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均
②標準報酬月額の平均値
30万円（※）：支給開始日が令和7年3月31日以前の方
32万円（※）：支給開始日が令和7年4月1日以降の方
※当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額
参考｜協会けんぽ『病気やケガで会社を休んだとき』
【待機期間】待期期間とは、業務外の病気やケガにより働けず、連続して仕事を休んだ最初の3日間のことです。この期間には、有給休暇や土日祝日などの公休日も含まれます。ただし、2日間休んでも3日目に出勤した場合には、待期期間は成立しません。なお、待期期間の3日間は傷病手当金の支給対象外となります。
リスク
傷病手当金の申請期限は、私傷病による療養のため働くことができなかった日ごとにその翌日から2年以内です。申請漏れを防ぐため、早めの手続きをおすすめします。
対象者
社会保険に加入しているすべての従業員
対応期間
1か月（給与計算期間）単位ごと、または完治して復帰した後にまとめて申請
メリット
病気やケガで働けず、収入に不安がある従業員とその家族の生活保障になります。
やること
従業員から、病気やケガで休む連絡を受ける
従業員から休職の連絡を受けた場合、以下を確認します。
①傷病名
※複数診断された場合は、すべて
※ケガの場合は、負傷した経緯、第三者の関与の有無
②初診日
③療養予定（労務不能）期間、復帰予定日
④傷病手当金の申請を希望するか
⑤高額療養の可能性
※入院や手術などが想定され、医療費が高額となる可能性（高額療養）がある場合は、あらかじめ、「限度額適用認定証」の申請を行うことをおすすめします。なお、マイナ保険証を利用している場合で、医療機関などがオンライン資格確認を導入していれば、申請の必要はありません。
⑥療養期間中の連絡方法
※電話の場合、連絡が取れる時間帯
申請書を用意し、従業員に渡す
従業員から傷病手当金を受けたいと申し出があった場合、「健康保険傷病手当金支給申請書」を渡し、被保険者記入用ページへの記入を依頼します。
あわせて、申請書を担当医に渡し、証明を依頼するよう説明します（※証明にかかる費用は自己負担）。なお、従業員が待期期間（最初の3日間）に年次有給休暇の使用を希望する場合は、必要に応じて取得手続きを行います。
申請書を作成する
従業員から申請書（医師の証明入り）を回収し、会社側の証明欄に記入して協会けんぽへ提出します。
初回の傷病手当金の申請は、賃金計算期間ごとに月単位、またはまとめて申請（最長3か月）することができます。なお、傷病手当金の申請は、給与の支払い有無について事業主の証明が必要になるため、1か月単位で給与の締切日ごとに申請することをおすすめします。
協会けんぽに申請する
申請書類が整い次第、必要な添付書類とともに管轄の協会けんぽ支部に申請します。申請から支給までは、約1か月かかります。
参考｜協会けんぽ『健康保険傷病手当金支給申請書 添付書類』
支給決定後、従業員の自宅に「支給決定通知書（ハガキ）」が届き、指定口座に傷病手当金が振り込まれます。
申請先：管轄の協会けんぽ支部
申請方法：郵送または持参、電子申請
参考｜協会けんぽ『電子申請サービスについて（令和8年1月13日開始予定）』
年末年始などの繁忙期は、審査が通常よりも時間を要する場合があるため、申請には余裕を持つことが重要です。また、窓口は混雑が予想されるため、郵送または電子申請での手続きをおすすめします。
申請した後
療養が長期化し、2回目以降の申請が必要な場合は、初回申請の完了報告とあわせて、次回の申請書を従業員へ郵送します。その後、従業員から記入済みの申請書が提出され、対象期間の給与計算が確定した後、改めて協会けんぽへ申請します。
申請書の送付が早すぎると、従業員が期間満了前に医師へ証明を依頼してしまうおそれがあります。そのため、申請期間の末日が近づいてから郵送するなど、送付タイミングを調整することが、証明期間の不足や不備を防ぐ有効な手段となります。
よくある質問
Q：現在育児休業中で、育児休業給付金を受給しています。傷病によりしばらく労務不能の状態となりましたが、育児休業給付金と傷病手当金を併給することはできますか？
育児休業中の傷病により、傷病手当金の受給要件を満たした場合、育児休業給付金と傷病手当金を併給することが可能です。
これらの給付は根拠となる法律が異なり、併給調整、制限を定めた法令がないことから、併給が可能で金額調整による減額も行われません。
通達（平成4年3月31日 保険発第39号・庁文発第1243号（育児休業期間中の健康保険、船員保険及び厚生年金保険の被保険者資格等の取扱いについて））においても、傷病手当金の支給要件に該当すると認められる者については、その者が育児休業期間中であっても傷病手当金が支給されるとしています。
Q：社会保険の二以上勤務者が協会けんぽに傷病手当金を申請する場合、事業主の証明はそれぞれの会社から受けなければなりませんか？
社会保険の二以上勤務者が傷病手当金を申請する場合、勤務しているそれぞれの会社から出勤状況と収入に関する事業主の証明（傷病手当金支給申請書の3枚目）を受けなければなりません。
その他の様式（傷病手当金支給申請書の1、2、4枚目）は1部で構いません。
Q：傷病手当金を受給している従業員が退職した後も、手続きは企業が行わなければなりませんか？
従業員が在職中は傷病手当金支給申請書に事業主の証明が必要なことから、企業が手続きに関与する必要がありますが、退職後は証明が不要になることから企業が手続きに関わることはありません。
なお、次の2点を満たしている場合、退職後も引き続き傷病手当金を受給することができます。
・被保険者の資格喪失をした日の前日（退職日）までに継続して1年以上の被保険者期間 （健康保険任意継続の被保険者期間を除く）があること
・資格喪失時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること
Q：出産日の近い従業員が業務外でケガをしました。この場合、出産手当金と傷病手当金の両方を受給することはできますか？
出産手当金と傷病手当金を同時に申請できる条件が整っている場合、出産手当金が優先されるため、原則として出産手当金と傷病手当金の両方を受給することはできません。
出産手当金は、産前産後休業期間中に休業したことにより給与の支払を受けられないときの生活保障を目的に支給されるお金です。
傷病手当金は、業務外のケガにより働くことができず、仕事を休んで給与の支払を受けられないときの生活保障を目的に支給されるお金です。
どちらの保険給付についても、被保険者本人の生活保障の目的で支給されるものです。そのため、両方を満額で受給することはできないしくみとなっています。
ただし、出産手当金の支給額が傷病手当金の額よりも少ない場合は、傷病手当金を申請することによって、出産手当金との差額が支給されることとなります。
HRbaseからのアドバイス
傷病手当金は、従業員とその家族の生活を支える重要な制度です。労務担当者には、支給要件や流れを正確に理解し、迅速かつ的確なサポートで従業員の不安を取り除くことが求められます。スムーズな申請業務を通じて、従業員が安心して療養に専念できる環境を整えましょう。
社会保険労務士。株式会社HRbase代表取締役/社会保険労務士法人HRbase代表。労務管理の課題をITで解決できる社会を目指す。HRbase Solutionsは三田をはじめとする社会保険労務士、人事労務の専門家、現場経験の豊富なプロと、記事編集者がチームを組み「正しい情報×徹底したわかりやすさ」にこだわって作り上げているQAサイトです。
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